A Força de Defesa da Nova Zelândia (NZDF), que abrange todos os ramos das forças armadas do país, foi multada após a morte de um mergulhador da Marinha Real da Nova Zelândia durante o rebreather treinamento exercícios.

A multa totalizou US$ 288,000 (cerca de £ 147,000), menos de um quinto do máximo que poderia ter sido imposto. O órgão de saúde e segurança Worksafe apresentou acusações contra o NZDF por não garantir a segurança dos funcionários, expondo seis marinheiros ao risco de morte ou ferimentos graves.

Os procedimentos no Tribunal Distrital de Auckland em 16 de outubro e em um tribunal de inquérito anterior foram relatados pelo maior site de mídia da Nova Zelândia, Stuff.

O mergulhador capaz Zachary Yarwood, 23, morreu em 25 de março de 2019, após um incidente na Base Naval de Devonport, em Auckland. Ele estava participando de um mergulho noturno com outros cinco mergulhadores estagiários no final do primeiro dia da “Semana de Resistência” – o quarto de um curso de 18 semanas.

O dia começou com uma corrida de seis quilômetros seguida por uma natação superficial de 180 minutos com oxigênio. Os estagiários realizaram então um mergulho mais profundo com nitrox, e o mergulho fatal, uma busca no fundo do mar em 6m, novamente destinada a ser realizada com nitrox, começou na base às 8h.

Os mergulhadores usavam rebreathers Dräger LAR7000 montados na frente, que combinam mergulho em circuito fechado de oxigênio e nitrox em circuito semifechado e permitem alternar entre os dois modos durante um mergulho.

Yarwood estava em um dos dois grupos de três mergulhadores. Seus colegas estagiários foram protegidos a cerca de 30 metros de distância por uma diretriz, enquanto ele se movia entre eles sem segurança, segurando o cabo de protuberância.

Todos os SMBs individuais dos mergulhadores deveriam ter sido monitorados por dois atendentes, mas eles estavam ausentes. Apenas um supervisor de mergulho, um mergulhador reserva e um médico estavam presentes e, a certa altura, o mergulhador reserva foi autorizado a ir fazer chá. Nem ele nem o supervisor tinham todas as qualificações exigidas para mergulho ou instrução com mistura de gases.

Após 88 minutos, ocorreu um emaranhado de SMB com o outro grupo, e o supervisor direcionou todos os mergulhadores para a superfície. Ele e o mergulhador reserva estavam ajudando o primeiro grupo quando perceberam que apenas um mergulhador do grupo de Yarwood havia emergido e indicava um problema.

Yarwood foi encontrado inconsciente no fundo do mar, possivelmente tendo permanecido nesse estado por até 15 minutos. Ele foi trazido à superfície por volta das 9.45hXNUMX e, por estar enredado em cabos, foi difícil recuperá-lo até o barco de segurança e pontão.

Houve um atraso no contato com os serviços de emergência, mas o mergulhador de reserva realizou a RCP até que Yarwood pudesse ser levado ao hospital, onde mais tarde morreu devido a danos cerebrais causados ​​por hipóxia.

Seus colegas estagiários admitiram mais tarde que, para economizar gás e melhorar a duração dos mergulhos, eles trocavam seus rebreathers entre os modos nitrox e oxigênio. Este procedimento não autorizado envolveu fechar o difusor de bolhas e permitir que o contrapulmão se enchesse, com o mergulhador respirando pelo Bolsa enquanto tenta não ativar a válvula de demanda de oxigênio antes de voltar.

Yarwood foi mais longe, desligando seu cilindro de oxigênio para evitar o disparo da válvula – e ele foi desligado quando ele foi encontrado.

Os estudantes disseram que usaram o “truque da troca de gás” no segundo mergulho do dia, batendo os recordes anteriores de duração, embora Yarwood e outros tenham relatado sentir-se tontos e indispostos como resultado.

Mas Yarwood, que teve os tempos de mergulho mais baixos do percurso e estava lutando com algumas atividades cardiovasculares, teria se sentido particularmente pressionado para melhorar sua resistência subaquática. Os estudantes pareciam não ter conhecimento do alto risco e mais preocupados em serem pegos.

Um especialista médico disse que Yarwood estava “no caminho de mão única para a perda hipóxica de consciência” dentro de 5 a 10 minutos e que a prática de troca de gás era “extraordinariamente perigosa”.

Yarwood ingressou na Marinha em 2013 e recebeu três medalhas por trabalho no exterior e boa conduta. Ele foi descrito como altamente motivado, em forma e musculoso – o que poderia ter aumentado a demanda de oxigênio de seu corpo durante o mergulho. Também foi constatado que ele não possuía os certificados de competência necessários para o mergulho que realizava no dia do incidente.

Após a sentença, o contra-almirante chefe da Marinha David Proctor pediu desculpas à família e amigos de Yarwood. “A perda de um marinheiro sob treinamento nunca é aceitável”, disse ele, “Nada que eu possa fazer trará Zach de volta, mas o que posso fazer é me comprometer a colocar as coisas agora e no futuro”.

Ele disse que o NZDF não seguiu os seus próprios procedimentos. “O nosso ambiente é inerentemente perigoso e devemos cuidar dessas pessoas quando estão cansadas, e não fizemos isso”, disse ele, acrescentando que a cultura deveria estar mais focada no “profissionalismo, humildade e cumprimento da missão”.

O relatório do tribunal de inquérito notou uma falta de governação, uma cultura focada demasiado nas proezas físicas, sistemas deficientes de avaliação de riscos e de gestão da fadiga, e confusão em torno das instruções e políticas de mergulho na escola de mergulho naval. Ele fez uma série de recomendações consideradas necessárias para transferir o mergulhador treinamento longe das atitudes da “velha escola”.

Os alunos estavam mergulhando há 390 minutos no dia em que Yarwood morreu – desde então, o máximo para mergulho com rebreather nitrox foi reduzido para 300 minutos.

No Reino Unido, o Executivo de Saúde e Segurança censurou recentemente o Ministério da Defesa pela morte de duas mergulhadores militares.