Júri alerta Exército sobre falhas no treinamento de mergulhadores

NDAC
O local no interior perto de Chepstow (NDAC)

No início do dia do mergulho em que o cabo George Partridge morreu no local de mergulho interior do NDAC, há quatro anos, o soldado desempenhou o papel de um mergulhador inconsciente “atingido” com seu amigo como salvador durante um exercício de emergência.

O detalhe comovente fez parte das evidências ouvidas no inquérito do júri sobre a morte de LCpl Partridge no Tribunal de Justiça de Gloucester esta semana, a partir de 27 de junho.

Ao entregar um “veredicto narrativo” detalhado, em vez do breve resumo padrão, o legista assistente Roland Wooderson apontou “pontos significativos de falha” tanto no curso de mergulho do Exército que o soldado estava realizando quanto no curso de mergulho do Exército que o soldado estava realizando. treinamento de seu supervisor de mergulho.

Na revisão original do pré-inquérito, a morte de LCpl Partridge foi atribuída a “falhas sistemáticas”. Um painel subsequente de inquérito do serviço da Marinha Real publicou um relatório abrangente afirmando que o soldado estava usando equipamento de mergulho defeituoso. Criticando o rumo do Exército, esse relatório fez 53 recomendações sobre medidas corretivas. 

Divernet relatou em 2019 que um júri civil compareceria ao inquérito, e um ano depois que o Ministério da Defesa (MoD) foi fortemente censurado pela fatalidade pelo Health & Safety Executive (HSE), responsável pela investigação de mortes no local de trabalho.

Agora, o júri do inquérito, concluindo que a morte do soldado foi causada por falta de ar, concluiu que a avaliação de risco para o treinamento curso foi inadequado e destacou sete outros pontos de preocupação.

LCpl Partridge, 27, de Yeovil, servia no 26º Regimento de Engenheiros em Perham Down, Wiltshire. Ele estava no Exército há oito anos, incluindo uma missão no Afeganistão em 2012, e era casado, esperando seu primeiro filho e prestes a ser promovido a cabo.

O júri ouviu que, embora ele tivesse sido classificado pelos instrutores como o melhor aluno do seu grupo, também havia dúvidas sobre sua resistência. Cinco episódios médicos separados ocorreram durante vários exercícios de resistência, mas estes não foram sinalizados como formando um padrão significativo.

A post mortem o exame revelou que ele tinha uma anomalia menor não diagnosticada anteriormente em sua artéria coronária direita, e a “síndrome da morte súbita cardíaca” havia sido originalmente citada como causa da morte.

Mergulho ignorado

No dia em que morreu, segunda-feira, 26 de março de 2018, LCpl Partridge estava na última semana de um curso de cinco semanas de Mergulho Avançado do Exército 2 no agora fechado local interior de Gloucestershire, junto com outros 11 mergulhadores em treinamento.

Os alunos esperavam realizar o 19º mergulho programado à profundidade de 21-23m, mas numa decisão que seria questionada pelo júri foi decidido saltar este e prosseguir directamente para o mergulho 20, descendo até ao fundo de dois Helicópteros Wessex a 26-27m. 

Os mergulhadores foram instruídos a descer uma linha de 53 m de distância e percorrê-la entre a linha de tiro e os destroços. O júri ouviria que a linha era três vezes mais longa do que deveria, introduzindo um risco desnecessário de emaranhamento. 

Equipado com cilindros de ar primário e de reserva e equipado com uma face completa máscara com sistema de comunicações de rádio, o LCpl Partridge desceu em uma linha com o companheiro de mergulho Cpl Stephen Hart. Esperava-se que a tarefa não levasse mais de 10 minutos. 

O supervisor de mergulho, o sargento Justin Dolly e várias outras testemunhas disseram ao tribunal que o sistema de comunicação era tão pouco confiável que normalmente eram usados ​​​​sinais de corda. As comunicações não funcionaram para nenhum dos mergulhadores durante o incidente, nem entre eles nem com seus atendentes de superfície.

O sargento Dolly viu dois conjuntos de bolhas e, a certa altura, lhe pareceu que a dupla estava trabalhando para desembaraçar uma linha. Depois de 10 minutos, os sinais de corda enviados dizendo aos dois homens para emergir não obtiveram resposta, disse ele. 

O soldado Thomas Moore, oficial de comunicações do mergulho, disse ao júri que o LCpl Partridge havia enviado dois sinais de corda durante o mergulho para solicitar mais folga na linha.

LCpl George Partridge - júri convoca Exército
LCpl George Partridge (MoD)

O Able Seaman Diver Gareth Rowley, da equipe de apoio, disse que LCpl Partridge havia alcançado o helicóptero e enviado o sinal de corda “encontrado, iniciado e terminado o trabalho”, mas nada depois disso. Depois que o cabo Hart emergiu, ASD Rowley ficou preocupado ao ver um fluxo contínuo de bolhas sugerindo um fluxo livre antes de pararem.

O cabo Hart disse ao júri que a linha de distância que os mergulhadores carregavam ficou emaranhada durante a descida, mas, incapazes de ouvir um ao outro no sistema de comunicação, eles usaram sinais manuais para fazer com que ele segurasse a linha e a alimentasse com LCpl. Partridge enquanto nadava em direção ao helicóptero. 

O cabo Hart perdeu seu amigo de vista ao passar entre duas grandes pedras e então obedeceu a um sinal de corda instruindo-o a subir. 

O mergulhador de reserva, cabo Michael Watson, foi enviado para ver o que havia acontecido com L/Cpl Partridge e disse ao júri que o encontrou deitado de costas a uma profundidade de cerca de 24 metros. Dele máscara, ainda preso à mangueira, estava pendurado no rosto. Ele trouxe o mergulhador inconsciente à superfície em menos de um minuto, 17 minutos após o início do mergulho. Já foram feitas ligações para os serviços de emergência e para atendimento no local.

Ambos os cilindros do LCpl Partridge estavam vazios. ASD Rowley foi uma das várias testemunhas que disseram que os formandos foram avisados ​​para verificar os blocos de interruptores que regulavam o fluxo de ar dos seus cilindros para os seus máscaras a cada poucos minutos, porque uma batida poderia fazer com que ambos os cilindros começassem a fluir ao mesmo tempo, sem que o mergulhador percebesse que isso estava acontecendo. Eles também foram instruídos a verificar seus medidores de ar a cada 10 minutos – um intervalo que o júri considerou muito longo.

No exercício anterior ao mergulho em que o LCpl Partridge representou a vítima com o Cpl Hart, seu salvador, ASD Rowley lembrou que o bloco de interruptores do primeiro havia sido verificado e encontrado fechado.

Mais interessante

Durante a audiência, Eliot Woolf QC, representando a família da LCpl Partridge, perguntou se o tempo de mergulho anteriormente acumulado pelos alunos em profundidades superiores a 10m os havia preparado para o mergulho de helicóptero. O sargento Dolly concordou que mais profundidade de médio alcance treinamento poderia tê-los ajudado. 

Questionado sobre o motivo pelo qual o mergulho 19 foi ignorado, o sargento Dolly disse ao júri do inquérito que os formandos realizaram dois mergulhos mais profundos na semana anterior, incluindo um a uma profundidade de 30 metros em Solent. Com pouco para os mergulhadores verem nesses mergulhos, o exercício de helicóptero foi considerado mais interessante para eles.

It was unclear whether missing the step in treinamento had been authorised by a senior officer. Sgt Dolly thought he had made a call but the officer in question had no recollection and no phone record was available. The sergeant rejected a suggestion that there had been pressure to end the course early because of an upcoming bank férias, dizendo que teria continuado independentemente. 

O júri destacou entre as falhas a mudança no programa de mergulho feita sem permissão, e o fato de que nem o sargento Dolly nem os estagiários haviam sido ensinados a realizar os cálculos de resistência do ar que teriam indicado quão mais rápido o ar sairia. um mergulho profundo e cheio de tarefas.

The use of such tables was introduced to Army diver treinamento soon after LCpl Partridge’s death. 

Preocupados com a falha nas comunicações de rádio, o júri também quis saber por que o sistema Digicom 1, introduzido para mergulhadores do Exército em 2002 e destinado ao uso por até 15 anos, ainda estava em uso no momento da fatalidade. O gerente de suporte à vida em mergulho da Marinha, Ian Taylor, disse que isso acontecia porque continuava líder de mercado e era “basicamente o melhor que existe”. O Digicom 4 já substituiu o 1, disse ele.

As duas censuras da Coroa emitidas anteriormente pelo HSE registaram formalmente que o Ministério da Defesa não cumpriu a legislação de saúde e segurança e provavelmente teria sido condenado se não tivesse imunidade da Coroa. Esta era a sanção máxima que o HSE poderia impor ao departamento mas, ao aceitar as censuras, já tinha admitido o incumprimento do dever.

O HSE também enviou dois Avisos de Melhoria à Coroa, relacionados à falha no treinamento de todos os mergulhadores do Exército sobre como calcular a resistência do ar e à falha na avaliação do risco de um mergulhador ficar sem ar.

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